病情分析：

风湿病学会第71届年会报道指的是，在风湿病学会2008年10月28日至2011年9月28日期间，共有来自14个国家的117个相关学会的代表参加了该会议。

该会议的主要内容包括风湿病学和流行病学的相关内容，以及与风湿病相关的疾病谱。在风湿病学会第71届年会期间，有来自14个国家的117个相关学会的代表参加了该会议。在这个时候，有来自14个国家的117个相关学会的代表就已经进入了该会议的最后阶段。

在风湿病学会第71届年会期间，有来自14个国家的117个相关学会的代表就已经进入了该会议的最后阶段。在这个时候，有来自14个国家的117个相关学会的代表就已经进入了该会议的最后阶段。

风湿病学会是一门应用学科，是一门交叉学科，主要是研究风湿病的发病机制、诊断和治疗。风湿病学会的主要兴趣是研究风湿病的发病机制、诊断和治疗。

病情分析：风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等都是结蹄组织疾病，是以疏松结缔组织粘液样水肿及纤维蛋白样变性为病理基础的一组疾病。前期认为主要是胶原纤维发生纤维蛋白样变性所致，故称为弥漫性胶原病或胶原血管病，后期认为主要病变不仅限于胶原纤维，而改称为结缔组织病。病因不十分清楚，一般认为与遗传、免疫及病毒感染等有一定关系，是多因性疾病。随着免疫学的进展，发现多数结缔组织病均伴有免疫学的异常，如抑制性T细胞功能低下、体液免疫功能亢进，有些结缔组织病有自身抗体存在，故也将这组病归入免疫性疾病或自身免疫性疾病。

病情分析：风湿病学会第71届年会(ACR/ARHP07)于2007年11月6-11日在波士顿市召开,来自世界各地11000余名风湿病学专家、学者出席了本次盛会。本次大会就类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病的基础研究及临床治疗各热点进行了交流及研讨。系统性红斑狼疮研究进展耳目一新南京大学医学院附属鼓楼医院风湿免疫科孙凌云在第71届ACR年会上,有关系统性红斑狼疮(SLE)的研究报告共203篇,无论是发病机制还是临床治疗都使人耳目一新,以下简要介绍有关临床治疗方面的内容

病情分析：骨关节炎(OA)是一种由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失所致的关节疾病。该病起病隐匿,进展缓慢,主要临床表现是局部关节及其周围疼痛、僵硬以及病情进展以后出现的关节骨性肥大、功能障碍。目前,OA的发病率快速增高,成为老年人生活质量下降和致残的重要原因。其治疗的主要目的在于减轻症状,改善关节功能,减少致残。

骨关节炎患者风险评估

在过去20年里,中国进行了多项OA的流行病学调查。结果显示,我国人群随着年龄增加OA患病率大幅上升,50~59岁者高达62%1。由于老年人身体机能减退,各种疾病风险增加,故临床治疗时,注重风险评估、合理用药显得日益重要。事实上,包括老年患者在内的各种高风险OA患者都需要在药物治疗前进行风险评估。2007年完稿的《中国骨关节炎诊治指南》在OA的诊断和评估流程中特别指出,应在OA治疗前评估药物治疗风险,尤其胃肠道和心血管风险2(图1)。

指南强调“对OA患者的胃肠道和心血管风险进行评估”,其实与OA的总体治疗目标“保护关节功能,改善生活质量”相一致。只有在有效止痛、改善OA症状的基础上,做到合理规避治疗引起的风险及并发症,才能使患者保持良好的生活质量。

而目前有效止痛的手段,仍主要依靠OA的主要治疗药物——非类固醇类抗炎药(NSAID)。NSAID因有抗炎止痛功效,被列为全世界应用最广泛的药物。除用于OA,NSAID还用于治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。这些药物的基本作用机制是通过抑制环氧化酶(COX,分为COX-1和COX-2)减少前列腺素的合成,最终达到抗炎止痛的效果。NSAID包括传统的非选择性NSAID(tNSAID)和选择性COX-2抑制剂。前者非选择性抑制COX-1 和COX-2,后者特异性抑制COX-2。选择性COX-2抑制剂研制的初衷是希望实践中既能抗炎止痛,理论上又不影响COX-1的胃肠道保护活性。然而, COX-2抑制剂潜在的心血管毒性被日益重视3。

在规避服用NSAID后胃肠道并发症方面,指南对一些高危人群(包括高龄、长期服用NSAID及消化性溃疡病等患者)明确提出需进行用药前评估。同时指出,对于胃肠道风险较高的患者,应予以传统NSAID联合胃肠道保护剂,或给予选择性COX-2抑制剂。然而由于选择性COX-2抑制剂在胃肠道方面获益仍然不确定,是否值得去冒一定的心血管风险,仍然需要进一步研究。

传统NSAID不同程度地同时抑制COX-1 和COX-2,这与内镜下胃肠道溃疡和严重上消化道并发症发生风险增加有关。但传统NSAID致溃疡特性在很大程度上与其抑制胃黏膜COX-1的能力有关,不同传统NSAID致胃肠毒性有明显差异。

NSAID的胃肠道风险

COX的两种同工酶COX-1 和COX-2,启动花生四烯酸代谢为前列腺素。前列腺素PGI2对胃细胞有保护作用。所有传统NSAID不同程度地同时抑制COX-1 和COX-2,从而减少前列腺素PGI2的合成。这导致胃肠道溃疡和上消化道并发症风险增加。

最近的3项研究指出,某些传统NSAID有较高的胃肠道风险4,5,6(表1)。

总体来看,关于传统NSAID的胃肠道风险排名,布洛芬最低,双氯芬酸和萘普生居中,吡罗昔康最高。有些措施可以用来减少NSAID胃肠毒性。首先,如果情况允许,可以使用胃肠道并发症风险低的NSAID避免并发症的发生,例如布洛芬。第二,使用最小有效剂量的传统NSAID可以降低并发症的发生率。传统NSAID的镇痛特性具有“天花板效应”,即较大剂量的镇痛剂并不增强镇痛效果,却带来更多的副作用。第三,对于高危人群,可以联合抗溃疡治疗。在Silverstein等的研究中7,接受传统NSAID持续治疗的8843例类风湿关节炎患者被随机分为两组,一组给予每日200 μg米索前列醇,另一组给予安慰剂。与后者相比,前者发生严重胃肠并发症的相对危险降低了40%。

指南指出,对于胃肠道风险较高的患者,应给予传统NSAID联合胃肠道保护剂治疗,或者给予选择性COX-2抑制剂。之所以在顺序上将传统NSAID置于选择性COX-2抑制剂之前,一方面因为,传统NSAID联合胃肠道保护剂的用药策略更具药物经济学优势。一项研究对老年OA患者长期服用不同类型NSAID的药物经济学进行了对比。结果显示,无论是否具有胃肠道风险及是否联用阿司匹林,传统NSAID比选择性COX-2抑制剂更具药物经济学优势。另一方面,这样的用药选择可以规避选择性COX-2抑制剂引发的心血管事件风险。

NSAID的心血管风险

在规避服用NSAID后心血管并发症方面,指南对一些高危人群,包括高龄、心脑血管疾病等患者明确提出需进行用药前评估2。

治疗剂量的COX-2抑制剂被认为是仅抑制COX-2,不抑制COX-1。仅抑制COX-2所带来的问题是破坏了机体代谢平衡,致使动脉壁受损并引起血液凝集8。当COX-2被抑制后,来自花生四烯酸的PGI2合成减少,而白介素B4和血栓素A2(TXA2)产生增多。PGI2有舒张血管和抗凝集的作用,而血栓素(TXA2)有收缩血管和促凝集的作用。这一平衡的倾斜使血栓素的作用无以对抗,导致心血管不良事件风险增加。

来自几项大规模随机对照试验和不同选择性COX-2抑制剂的流行病学研究证明,选择性COX-2抑制剂增加了心肌损伤和卒中风险9,10。这一结论随后导致了罗非昔布和伐地昔布在全球撤药。而如今仍然在临床上使用的塞来昔布也存在较高的心血管风险。APC研究11将2035例结直肠腺瘤患者随机分组,以安慰剂或大剂量塞来昔布(200 mg/d或400 mg/d)进行对照。结果表明与安慰剂相比,塞来昔布剂量为200 mg/d时心血管事件增加2.3倍,400 mg/d时心血管事件增加3.4倍。

NSAID用药策略

NSAID胃肠道和心血管系统的不良反应对公众健康具有一定影响,改变了医护人员对患者的教育和对部分疼痛相关疾病的治疗策略。整体看来,任何用药策略都应基于“提供有效的疼痛控制与优化胃肠道保护”来开展,同时应在评估心血管和胃肠道风险后才开始NSAID或COX-2抑制剂治疗。

国际指南12,13推荐,医师开具处方NSAID时要权衡患者利益与危险因素,对于没有胃肠道和心血管风险的患者,可以采用胃肠道风险较低的传统NSAID,如布洛芬。对于有胃肠道风险但没有心血管风险的患者,可以考虑应用胃肠道风险较低的传统NSAID联合胃肠道保护剂,或者选择性COX-2抑制剂。对于有心血管风险但没有胃肠道风险的患者,应避免使用选择性COX-2抑制剂。如同时有胃肠道和心血管风险,英国临床优化研究所(NICE)建议不要优选选择性COX-2抑制剂,在权衡利益与风险后,须谨慎使用传统NSAID或选择性COX-2抑制剂。(贾晔辉整理)

参考文献:

1. Zhang FC. Rheumatology 2006;45 :1323.

2. 2007中国骨关节炎诊治指南

3. Mamdani M,et al. Arch Intern Med,2003;163:481-486.

4. Henry D,et al. BMJ 1996;312:1563-1566.

5. MacDonald TM, et al. BMJ 1997;315:1333-1337.

6. Garcia Rodriguez LA, et al. Arch Intern Med 1998;158:33-39.

7. Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995;123:241-249.

8. Lenzer J. BMJ 2005;330:440.

9. Bombardier C, et al. N Engl J Med 2000;343:1520-1528.

10. Bresalier RS, et al. N Engl J Med 2005;352:1092-1102.

11. Solomon SD, et al. N Engl J Med 2005;352:1071-1080.

12. http:/px?o=289065

13. Ann Rheum Dis published online 17 Oct 2006; doi:10.1136/ard.2006.062091

表1 不同传统NSAID胃肠毒性的相对危险

药物 安慰剂对照研究 队列研究5 安慰剂对照研究6

荟萃分析4

未用药 1.0

布洛芬 1.0 1.0 21.(0.6~7.1)

阿司匹林 1.6(1.3~2.0)

双氯芬酸 1.8(1.4~2.3) 1.4(0.7~2.6) 2.7(1.5~4.8)

舒林酸 2.1(1.6~2.7)

萘普生 2.2(1.7~2.9) 1.4(0.9~2.5) 4.3(1.6~11.2)

吲哚美辛 2.4(1.9~3.1) 1.3(0.7~2.3) 5.5(1.6~18.9)

吡罗西康 3.8(2.7~5.2) 2.8(1.8~4.4) 9.5(6.5~13.8)

酮洛芬 4.2(2.7~6.4) 1.3(0.7~2.6)

注:表中前2项研究是以布洛芬作为标准进行比较,第3项研究是将各类NSAID药物的胃肠道风险与未用药比较