病情分析：
　　一个人身上可能只存在着一种心血管病危险因素，如总胆固醇过
高；有时也可能同时存在着两项以上的危险因素，如高血压、糖尿病、
吸烟等。中国医学科学院阜外心血管病医院周北凡教授最近提醒人们，
应该重视各种危险因素同时存在的情形，因为它们的危害性是“叠加”
的。这是以往在防病研究中被人们普遍忽视的。
　　举例来说，如果你只有总胆固醇升高这一项危险因素，那么你发
生心血管病的危险性为1.3。但如果你同时又吸烟，危险性将明显加
大。例如总胆固醇水平≥200mg／dl时，若再合并吸烟，患心血管病
的危险性将达到2.76。
　　关于单一危险因素严重程度与多因素并存的关系，研究发现，当
多种心血管病危险因素同时存在时，尽管都是轻度增高，但对心血管
造成的危险性，要比只有一种很严重的危险因素大得多。简言之，多
种轻度危险因素并存对心血管的危害，要大于单一严重的危险因素。
由此可知，从减少心血管病危险来说，单项危险因素是否严重固然值
得关注，因为危险值越高，危险性也越大，但更重要的是，不能让自
己合并两种以上的危险因素，也绝不能因为已经存在的危险因素都是
轻度升高便掉以轻心。
　　因此，为了预防心脏病和卒中，不仅应防止单一危险因素的升高，
更要预防多种危险因素（哪怕只是轻微的异常）并存所引起的“叠加”
危害。
薛谓三

病情分析：
　　今年80岁的浙江农民张某，在不久前的一天晚6时，被家人急送
至杭州市第三人民医院急诊科。经询问，老人于前一天深夜开始出现
左上腹剧痛，并频繁呕吐，随即疼痛迅速向全腹扩散，家人立即将老
人送至当地医院，被诊断为“急性阑尾炎”，并进行输液治疗。可是，
直至次日下午病人症状一点未见减轻。于是，家人又将老人送到杭州
市第三人民医院。
　　医务人员从病史询问中了解到老人有2～3年的心脏病史，而且心
电图检查提示“房颤”，结合病人的病症，经过外科、血管外科会诊，
初步认为老人的病可能是血管栓塞引起的。医生们当机立断进行开腹
探查。当时的一幕，让医务人员也颇感吃惊。只见患者大部分肠管颜
色已变黑，管壁菲薄。在手术台上的血管外科主任张强迅速检查供应
肠段血运的主要血管———肠系膜上动脉，发现血管已完全栓塞，如
不及时去除栓子，肠子坏死范围将进一步扩大。于是，张强主任采用
最先进的取栓技术，只在动脉壁上作了一个3毫米的小口，即顺利取
出长约10厘米的血栓，消失的动脉搏动又恢复了，濒临坏死的肠管颜
色转为红润。
　　血栓取出后，由外科主任徐金木主刀，切除近4米已经坏死的小
肠、大肠升结肠和部分横结肠，并顺利完成肠道重建。据介绍，老人
从发病到手术，仅仅18个小时，就坏死了近2／3肠管，要是再晚几小
时，后果不堪设想。
　　据介绍，近年来，由于心脏内的栓子脱落引起肠系膜动脉栓塞的
病人逐年增多，更多见于下肢动脉栓塞。由于一些医院缺少血管外科
专业医师，使不少病人在出现严重肠坏死、下肢坏疽、中毒性休克后
才能得到明确诊断，但往往为时已晚。因此，杭州市第三人民医院血
管外科医务人员提醒，患有心脏病，尤其发生房颤或心肌梗死的病人
一旦出现腹痛或下肢疼痛，应警惕心脏血栓形成后脱落造成器官缺血，
并争取及早取栓，保全组织器官。手术的最好时机在发病6～8小时内。

李水根

病情分析：
冠心病的规范诊断是合理治疗的前提，医生朋友们有必要对冠心
病诊治中存在的问题作进一步的探讨与商榷。
　 　观点一 冠心病概念有不妥之处
　　目前的国内教科书及ICD编码，均把冠心病称为“冠状动脉粥样
硬化性心脏病”，且要求病历中必须写全称。对此提法本人有异议。
冠心病应该是“冠状动脉性心脏病”（CoronaryHeartDisease，简称
CHD）。尽管冠心病中绝大多数（95％以上）由粥样硬化引起，但还
有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形所致。
　　另一方面，以前国内许多学者将冠状动脉造影显示狭窄超过50％
诊为冠心病，可能也不妥当。文献报道，2／3急性心肌梗死患者的相
关冠脉狭窄不足50％；其次有些冠造小于50％病变行冠脉内超声检查，
其狭窄可能会超过50％，而且为有意义的病变，因此，仅用冠造形态
学诊断容易引入误区。综合文献及经验，以下建议供参考：（1）冠
心病的概念：冠状动脉结构或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛或闭塞，
造成心肌缺血或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简
称冠心病。
　　（2）对于临床上无心肌缺血或梗死的主客观证据，冠脉狭窄小
于50％的患者，应该诊断为冠状动脉病（CoronaryArteryDisease，C
AD）。一旦出现心肌缺血或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD
便转变成为CHD。然而，所有的CHD应该同时就是CAD。
观点二 “假冠心病”有泛滥之势
　　现在许多医院尤其是基层医院，在冠心病诊断方面奉行“宁可错
判一千，决不放过一个”的原则，当看到心电图有T波低平或倒置，
或者ST段轻度下移，均诊断为“心肌缺血”，戴上冠心病的帽子。也
有人将大年龄者出现的室早、房早等心律失常，诊断为冠心病，年轻
者诊断为心肌炎；还有人不详细询问病史及鉴别症状，只要有胸闷、
胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此，每年有成千上万的人被误诊为“
冠心病”！然而另一方面，有些表现不典型的冠心病又往往被漏诊。

　　冠心病的规范诊断是合理治疗的前提，建议诊断中注意以下几点：
　　1.缺血性胸痛，胸骨后，手掌大小，阵发性（1～15分钟／次），
钝闷痛，劳动可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽
喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。
　　2.心电图动态改变，尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥.
.1mV，但阳性率不高，大约只有30％～40％在心绞痛发作时才有心电
图相应的缺血性改变。心绞痛缓解后心电图可以恢复正常。有时也可
出现无痛性心肌缺血改变。所以，这一主观症状与心电图缺血性ST段
下降并非总是同时出现。对于那些长期心电图无动态改变的ST－T改
变，大多数不是由冠脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌
病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。
　　3.若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联Holter）无痛
性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，
多巴酚丁胺或潘生丁激发试验，核素心肌扫描等等。这些运动试验的
诊断准确性约80％左右，存在10％～20％的假阳性或假阴性率。但切
记不稳定心绞痛不宜做运动试验，此时冠造更安全些。
　　4.最直观的诊断属冠脉造影，约99％的准确性，可使≥200μm直
径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取
直接证据。
　　5.在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查，近年来冠脉内
超声的应用渐多，可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥
样硬化斑块的稳定性和危险性，也可有助于PCI治疗选择及其疗效监
测。
　　诊断冠心病和破案一样，具有典型的缺血性症状或上述客观检查
证据，确诊不难。然而，对于某些不典型或证据不足者，宁可“诊断
从宽，治疗从严”，暂不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治疗，同
时进一步设法寻找冠心病证据，指导选择规范的治疗方案。
观点三 尽快普及合理的冠心病防治手段
　　目前，临床治疗已经进入循证医学时代。每隔几年国内外学术权
威机构，根据大量的大规模、多中心、随机对照临床试验结果，并进
行科学整理分析，制定出一系列冠心病防治指南。
　　以下几个问题值得大家关注：1.科学选用大量循证医学证实的有
效疗法及药物，权威性指南（如ACC／AHA，及中华心血管病学会等系
列指南）所规定的冠心病肯定疗法，只要无禁忌症，就要坚决应用，
譬如冠心病二级预防的A、B、C、D、E疗法。
　　2.冠心病A、B、C、D、E疗法包括A：阿司匹林，75mg（稳定时），
≥150mg（不稳定时）；ACEI类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定
时）。B：b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类药物，彻底戒
烟。D：控制糖尿病，清淡饮食。E：健康教育（对病人）和继续教育
（对医护人员），适量体力运动（有氧性）。
　　3.对于ST段抬高型急性心肌梗死，争分夺秒（＜12小时内）行再
灌注疗法（急诊PCI／CABG或溶栓治疗）。
　　4.对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛，强化的“四抗疗法”：
抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）、抗缺血（
硝酸酯类、b阻滞剂及钙拮抗剂），以及抗危险因素（调脂、控制血
压及血糖、戒烟限酒、减低体重等）。若强化治疗效果不好，可急诊
或亚急诊行PCI或CABG等再灌注疗法。
　　5.冠心病患者治疗中要评估两个比值：效益／风险和效益／价格，
应该少担风险多获益，少花钱多办事。
　　6.冠心病疗效评估56＋89a冠状动脉功能评估：有否缺血的主、
客观证据，有缺血就是介入或手术的较强指征。对于稳定的、无缺血
证据而且病变不严重患者，宜保守治疗，同时定期随访观察。
　　b心功能评估：心脏多普勒超声心动图评价收缩和舒张功能，心
脏及室壁结构以及血液动力学变化；另一方面，应用心电监测或Holt
er评价心电状态是否稳定，防治有意义的心律失常。
　　c危险因素评估：“五达标”：血压、血脂、血糖、血凝状态及
生活方式改善等。
　　7.预防与治疗相结合，一级与二级预防相结合，专科与全科医生
相结合，医护患互动相结合。
　　8.谨防掉入冠心病防治常见误区。

　　总之，对于冠心病的科学防治有赖于正确认识，规范治疗，合理
干预，长期监测。应该强调目标防治——最高治疗目标为防治各种心
血管事件，延长生存以及提高生活质量；危险分层——诊疗中分层评
估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标；综合防
治——探讨预防、治疗、保健、康复一条龙的模式，将科学指南转化
为合理的医疗实践。
首都医科大学附属朝阳医院 顼志敏