病情分析：中山大学附属第二医院骨科 刘尚礼 黄东生 梁安靖


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为观察人工腰椎间盘置换术疗效及手术并发症，自１９９８年４月至２００３年１２月，我们对我院及作者手术的数家医院应用ＳＢ Ｃｈａｒｉｔｅ Ⅲ型人工椎间盘假体行椎间盘置换术共７５例８６个间隙治疗进行了随访。这些患者中诊断为腰椎间盘退变３６例，合并椎间隙狭窄的严重椎间盘突出症２３例，椎间盘摘除术后失败综合征１５例，合并退变性腰椎滑脱２例，外伤引起椎间盘突出并截瘫１例。观察术前术后的Ｘ线改变，手术时间，术中失血量，手术并发症，术前术后的症状、体征及ＶＡＳ、ＪＯＡ、ＯＤＩ评分，工作生活质量，并作术前术后比较。

所有患者均随访，平均随访３４±１２．５个月（６～６８个月）。结果显示，手术效果优４４例，良２１例，尚可５例，无改善４例，差１例，优良率８６．６％（优５８．６％，良２８％）。术后４５例工作量增加，２１例维持术前工作量，９例工作量减少或退休。术后症状体征及ＶＡＳ、ＪＯＡ、０ＤＩ评分均明显改善，椎间隙高度从术前的９．０ ｍｍ增加至随访时的１４．５ ｍｍ。术后节段平均活动度为１４．２°。手术用时１５０～３００ ｍｉｎ，平均２００±５０ ｍｉｎ，出血量２００～１４００ ｍｌ，平均４５０±１２０ ｍｌ。术后发现射精延时和黏连性肠梗阻各１例，经保守和手术治疗治愈。２例术后一个月出现坐骨神经炎，经保守治疗１例痊愈，１例好转。术后初期假体安置位置不良１１例，偏前７例，侧偏４例。随访时发现假体影像改变，包括１例上盖板和滑动核轻度前移，２例假体下沉，３例纤维环钙化，１例滑动核标记环断裂，但均未引起症状。２例病人术后１年、４年做ＭＲ检查未发现临近节段椎间盘退变加重。

我们认为，人工腰椎间盘置换术近期疗效良好，可以维持手术节段的活动度和椎间隙高度，其主要适应证为腰腿痛并重的椎间盘退行性病变。

病情分析：北京大学第三医院骨科 刘忠军 党耕町 马庆军


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脊柱肿瘤的特点是症状重、危害大、治疗难。目前，外科手术仍是脊柱肿瘤的主要治疗方法，但彻底切除仍面临巨大困难。现阶段脊柱肿瘤治疗的关键是肿瘤的彻底性切除和脊柱稳定结构的重建。本研究的目的旨在观察并探讨脊柱肿瘤外科治疗的可行性、彻底性切除的方法、指征及临床价值。

１９９６年１月至２００３年７月，我院手术治疗脊柱肿瘤病人２１９例，其中男１２７例，女９２例，年龄１１至６９岁（平均４５岁）。这些病人的病理类型包括：巨细胞瘤３９例，脊索瘤１７例，血管瘤１２例，骨软骨瘤１２例，红色肉芽肿７例，黄色肉芽肿２例，骨母细胞瘤１５例，恶性纤维组织细胞瘤９例，平滑肌肉瘤２例，神经纤维瘤１９例，恶性神经纤维瘤９例，软骨肉瘤１９例，骨髓瘤１５例，恶性血管内皮瘤１０例，恶性淋巴瘤３例，组织细胞瘤８例，恶性黑色素瘤２例，腱鞘巨细胞瘤１例，转移性肿瘤１８例。肿瘤侵及部位：颈椎９５例，胸腰椎１１２例。２１９例手术中，１２８例病灶仅位于脊椎前方或后方，行前或后方入路手术，彻底清除肿瘤病灶并行相应内固定。９１例脊椎前、后方结构均为肿瘤破坏者应用全脊椎切除技术行彻底性肿瘤切除，而后采用现行或自行研制的内固定技术重建脊柱的稳定性。其中８５例行一期全脊椎切除手术，６例于一期先行前方或后方病灶切除，２周后再行二期后方或前方手术。

结果显示，１７６例伴脊髓功能损害患者中，１６８例获神经功能改善，Ｆｒａｎｋｅｌ分级提高１至３级（平均１．７级）；１３３例获１至９４个月（平均３７个月）完整随访，８２例（６２％）未见肿瘤复发；３１例复发，其中１５例再次手术，４例行经皮穿刺放射性粒子置入治疗，另１２例因各种原因放弃再手术；１８例死亡，其中２例死于术后合并症，余者大多死于原发肿瘤或全身其它疾病。

我们随访了１９８９年３月至２００２年７月骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤、软骨肉瘤及脊索瘤共３８例，对其中３２例具有完整疗效与影像资料者进行分析。对这些病人随访１．５年至１５年（平均５．１年），复发１７例。复发病例中，颈椎及颈胸段肿瘤占８３％。术后１年内复发者达７５％，其中部分患者并无临床症状。分析这些病例资料后我们认为，肿瘤复发与手术显露和切除范围有关。

尽管脊柱肿瘤从总体而言属于难治性疾病，但彻底性手术切除大多可获得良好的临床疗效。对于脊椎前、后方结构均遭肿瘤破坏者，全脊椎切除技术的应用提供了彻底性肿瘤切除的可能性，具有重要临床价值。手术显露不充分和切除不彻底是脊柱肿瘤复发的主要原因。而针对放、化疗敏感性肿瘤于术前或术后采用辅助性放疗及化疗，则可显著提高其疗效。术后定期进行影像学检查是诊断肿瘤复发的收效手段，复发性脊柱肿瘤仍有望经再次手术取得较好疗效。

病情分析：北京积水潭医院 王军强 胡磊 孙磊等


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我院近年来研制了计算机辅助带锁髓内针远端锁定瞄准系统，并将其应用于下肢模型骨及尸体骨的带锁髓内针内固定中，测试了该系统的准确性及安全性。

我们根据计算机辅助骨科手术系统中机械臂立体定位原理，设计出计算机辅助带锁髓内针远端锁定系统，该系统包括计算机图像采集处理系统和框架式机械立体定位系统两大部分，采用１０例塑料模型胫骨，２０例塑料模型股骨Ｓｙｎｂｏｎｅ ＡＧ，Ｍａｌａｎｓ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ，６具青年男性新鲜尸体的双下肢标本，随机平均分为两组，行胫骨、股骨带锁髓内针内固定术（０ｒｔｈｏｆｉｘ带锁髓内针，每根针远端有２孔）。在远端锁钉时，实验组（５例塑料胫骨、１０例塑料股骨、６例小腿尸体标本、６例大腿尸体标本）每例均行骨骼远端锁定锁钉２枚（２孔，共２７例５４孔），采用计算机辅助带锁髓内针远端锁定瞄准系统；对照组（分组同实验组）采用０ｒｔｈｏｆｉｘ带锁髓内针机械锁定瞄准器，两组以远端锁钉锁定的手术操作时间，在Ｃ－型臂Ｘ线下暴露时间、锁定的成功率三项指标进行比较。

结果显示，实验组锁钉锁定的手术时间、Ｘ线下暴露时间、锁定成功率分别为４．４４±２．９９ ｍｉｎ、１．１６±０．３８ ｍｉｎ，１００％±０．００％；对照组则分别为１０．４２±４．１８ ｍｉｎ，４．７１±３．８６ ｍｉｎ，９４．４４％±０．３６％，两组手术时间和Ｘ线下暴露时间差异显著（Ｐ＜０．０５）。

我们认为，计算机辅助带锁髓内针远端瞄准系统设计合理，定位准确，操作简便，在手术中对Ｃ－型臂Ｘ线的依赖程度降低，在Ｘ线下暴露时间短，减少了医患双方的放射损伤。该系统能够通用于各种厂家生产的各种类型的髓内针。

病情分析：北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 吕厚山 寇伯龙 林剑浩等


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对于双侧膝关节同时病变的病人，双膝关节同时置换术是一种切实可行的治疗方法。这种方法可缩短病人的住院时间，减少医疗费用，方便术后康复。但是由于创伤相对增加，因此术后伤口感染和下肢静脉血栓等并发症发生的可能性增加。

我们中心从１９８７年４月至２００４年４月，共对７６９例患者施行了一次麻醉下双侧膝关节的同时置换术，包括２７５例类风湿性关节炎、４７８例骨性关节炎，８例强直性脊柱炎，３例牛皮癣性关节炎，３例干燥综合征，２例Ｓｊｏｇｒｅｎ综合征患者。以同期施行的８００例单膝关节置换术作为对照组，我们对两组病人术后关节功能、住院时间、医疗费用、各种并发症，特别是下肢深静脉血栓和肺栓塞发生率进行了对比。

结果发现，两组患者在术后膝关节功能改善，疼痛减轻和伤口愈合方面没有明显的差别。双膝同时置换组病人平均单侧医疗费用要明显低于单膝置换组。但双膝关节置换术组术后有５例出现肺栓塞，其中３例死亡。而单膝置换组没有一例出现肺栓塞。

因此我们认为，双膝同时置换术，能减少治疗费用、节约术后用血、降低麻醉风险、减少药物副作用和患者住院时间，并加快患者早期康复，但有增加肺栓塞之虞。

病情分析：北京协和医院骨科 翁习生 李军伟 邱贵兴


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为了评价组合式全涂层股骨假体在人工髋关节翻修术中的近期Ｘ线表现和临床疗效，自２００１年５月至２００２年１１月，我们对１０例１２髋采用组合式全涂层股骨柄进行全髋关节翻修术。翻修原因除１例感染性松动外，其余均为无菌性松动。其中男性３例，女性７例。平均年龄５４．２岁（３５～７１岁）。Ｘ线评价包括翻修前骨缺损；翻修前后的下肢长度、股骨偏距、前倾角以及翻修后假体骨长入。临床功能评价采用Ｈａｒｒｉｓ评分。

１０例患者均获随访，随访时间６～２４个月，平均１３．５个月。术前６例患者双下肢不等长超过２ ｃｍ，术后所有患者双下肢均恢复或保持等长（长度差小于１ ｃｍ）。股骨偏距、前倾角、颈干脚基本恢复至初次手术前的水平。所有患者均在术后３～５个月后完全负重，术前髋关节疼痛缓解。至最后一次随访时，有１１髋股骨柄发生骨长入，１例牢固纤维长入。髋关节Ｈａｒｒｉｓ评分由术前的平均２５．６７±１５．５８分升高至术后平均７２．４４±９．３６分。并发症主要为术中发生股骨骨折３例，无一例患者发生感染或髋关节脱位。

我们认为，组合式全涂层非骨水泥股骨翻修假体能够较好地恢复髋关节的正常生物力学特征，近期Ｘ线表现和临床效果满意。

病情分析：北京市朝阳区矫形外科医院 北京市肢体残疾矫治中心 秦泗河


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不久前，我们总结了在我院手术治疗的１２８４０例脊髓灰质炎（以下简称“脊灰”）后遗症统计资料，目的是了解现存的中国脊灰后遗症年龄、手术治疗状况。

我们统计了１９８５年９月至２００３年５月手术治疗的１２８４０例脊灰后遗症患者资料，包括初次手术年龄、性别、手术次数、手术部位、术前的步态、手术类别等。共实施下肢矫形手术３１５６２例次，脊柱５１例次，上肢１５９例次，手术方式１００余种，其中踝部的手术１００２２例次，占下肢儿麻矫形手术的３１．７５％。结果显示，我国现存的近２００万脊灰后遗症病人，８０％年龄在３５岁以下，主要分布在农村地区，近一半脊灰病人未得到科学的矫形外科治疗。脊灰的矫形外科治疗是一个复杂的矫形骨科问题。

至２０世纪末，中国仍有众多病人未能恰当治疗的原因是什么？我们所统计的１９９９年１月至２００３年２月，到我院就诊和咨询的脊灰后遗症每年皆超过５００例，而其中４０％左右既往未实施过合理的矫形外科治疗。中国遗留的脊灰后遗症病人目前仍占世界首位，１９８７年中国残联根据国内不同地区的抽样调查统计发现脊灰发病率占人口１．５‰～３５‰，据此推算，我国现有遗留的病人约２００万左右。根据本组手术治疗的脊灰后遗症分析，首次手术年龄２０岁以下者８０３９例，占６２．６１％；２５岁以下者１１７２１例，占同期手术治疗病例总数的９１．２９％。我们１９９６年以后治疗的３３１０例病人，２５岁以下者２９０６例，仍占８７．８％，说明农村还有较多尚未经过系统而正确矫形手术治疗的青年患者，更何况其他肠道病毒感染的急性迟缓性麻痹病例还时有发生，还有先天性肢体畸形、骨关节或神经外伤后遗症、脑性瘫痪和其他许多疾病所致的肢体畸形与残疾，其矫形外科治疗与重建功能的原则与灰质炎后遗症并无大的区别。

本组病人来自全国３２个省市区，还有１１例来自印尼、沙特、俄罗斯、等５个国家。但北京、上海、天津等大城市的病人所占比率逐渐减少，且初次就诊的年龄较大，大部分患者来自农村和中小城镇。对遗留的上百万脊灰后遗症病人进行系统的现代矫形外科康复治疗，仍是一项艰巨的任务，这是中国的国情所在，在这个问题上并不能完全照搬西方发达国家的做法。因此掌握现代脊髓灰质炎后遗症外科治疗的思维方法、辨证论治的整体观念、生物学手术原则、治疗目标的确立和评价、微创意识和手术操作技巧的要求、以及对术后病人全程康复指导的工作方法等，亦是骨科或外科其他专业应当借鉴的。

病情分析：中日友好医院骨科骨坏死与关节保留重建中心等 李子荣 张念非 史振才等


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为了研究ＳＡＲＳ患者骨坏死发生时间、发生率、与病毒及激素用量的关系，２００３年７月至２００４年１月，我们对５５１例ＳＡＲＳ患者（其中男１３１例，女４２０例，年龄３３．０３±９．１３岁）进行骨坏死普查。这其中１２例未用激素，其余均使用剂量不等的肾上腺皮质激素（折合成甲强龙），从用药开始至普查时间３个月至９个月。全部患者均行双髋、双膝、双肩ＭＲＩ扫描（Ｔ１，Ｔ２加权相冠状位），部分患者ＭＲＩ扫描尚行抑脂相，水脂分离相；部分患者同时行踝及腕关节ＭＲＩ；全部患者均行双髋、双膝、双肩Ｘ线摄片（ＤＲ摄片技术）。由专业放射科医师和专业骨科医师分别阅片做出诊断，对有疑问者讨论确定。ＭＲＩ骨坏死诊断标准：Ｔ１加权相信号带包绕高信号或混合信号改变，界限清晰，抑脂相示界限清晰的高信号区。Ｘ线片以硬化灶或囊性变为坏死。按国际骨循环学会（ＡＲＣＯ）分期确定股骨头坏死的分期。

结果显示，５５１例中未用激素者１２例，无骨坏死检出，其余５３９例应用激素者检出确定骨坏死１７６例，占３２．９％，其中累及股骨头者１３０例２１０髋，累及膝关节９８例１７０膝，累及肩关节２１例３６肩，累及踝关节１６例２６踝（距骨、跟骨），累及腕关节（月骨，舟状骨）１１例１７腕，髂骨坏死１例。除１１例１５髋为Ⅱ期外，其余均为Ⅰ期。骨干骨梗死１８例，对股骨头坏死进行分期，ＩＡ ４５髋，ＩＢ ８９髋，ＩＣ ８４髋，单关节受累者３４例，双关节受累４５例，多关节受累９３例，单纯骨干受累４例，最多１例受累骨达１９处。

骨坏死与激素用量密切相关。激素使用总量与骨坏死关系：骨坏死组５８４２．３８±４９８８．９１３ ｍｇ，无坏死组２７１９．８５±２５７１．７６７ ｍｇ（Ｐ＜０．０１）；单日最大冲击量与坏死关系：骨坏死组３４０．６１±２０７．４３ ｍｇ，无坏死组２１１．８６±１６０．７２ ｍｇ（Ｐ＜０．０１）；用药时间与坏死的关系：骨坏死组３９．８９±１７．１６７天，无坏死组２７．１２±１５．０１天（Ｐ＜０．０１）；冲击天数与坏死的关系：骨坏死组２８．４３±１３．３０６天，无坏死组１８．５４±１１．０８４天（Ｐ＜０．０１）；激素量与累及关节的关系：单关节及骨干平均３７２６．４５ ｍｇ，双关节４９３１．６４ ｍｇ，多关节６７９６．５３ ｍｇ（Ｐ＜０．０１）。

我们认为，ＳＡＲＳ患者骨坏死的主要原因为大剂量皮质激素的应用。大剂量激素骨坏死的发生率为３２．９％，激素用药剂量越大，坏死发生率越高。

病情分析：南京大学医学院附属鼓楼医院脊柱外科 邱勇 王斌 吴亮等


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为了总结胸腔镜下胸椎侧凸Ｅｃｌｉｐｓｅ矫形术的初步临床结果，并分析其适应证的选择与疗效，自２００２年６月至２００３年８月，我们总结并分析了我院施行的８例胸腔镜下胸椎侧凸Ｅｃｌｉｐｓｅ矫形术。这些病例均为女性特发性右侧胸椎侧凸患者，平均年龄１４．８岁。术前冠状面Ｃｏｂｂ角４０°～７０°，平均５４°。５例为Ｋｉｎｇ Ⅲ型，２例为Ｋｉｎｇ Ⅱ型，１例为Ｋｉｎｇ Ｖ型。Ｒｉｓｓｅｒ征＋＋＋～＋＋＋＋。本组病例胸弯在Ｂｅｎｄｉｎｇ相Ｘ线片上的自动矫正率为６０％～７５％。胸椎矢状面形态正常，无明显后凸和前凸畸形。本组患者均采用胸腔镜前路Ｅｃｌｉｐｓｅ矫形内固定系统进行胸椎侧凸前路矫形术。Ｅｃｌｉｐｓｅ矫形系统为钛合金钉棒系统，棒的直径为４．５ ｍｍ，中空椎体钉的直径为５．５ ｍｍ～７．５ ｍｍ，长度为２５ ｍｍ～４０ ｍｍ。整个内固定系统安置于胸椎椎体的侧方。对８例患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、固定节段、矫正效果以及近期的矫正丢失等进行分析。

所有患者平均手术时间为６．０ ｈ，平均术中出血量为６２９ ｍｌ，平均术后引流量为５００ ｍｌ，平均固定节段７．４个，术后Ｃｏｂｂ角平均为１５°，平均Ｃｏｂｂ角矫正率７４％。本组５例Ｋｉｎｇ Ⅲ型患者融合范围从上端椎到下端椎，２例Ｋｉｎｇ Ⅱ型患者采用选择性胸椎融合，１例Ｋｉｎｇ Ｖ型患者因其上胸弯柔软而仅融合固定下方主胸弯。固定节段２例为Ｔ６～Ｔ１１，１例为Ｔ６～Ｔ１２，５例为Ｔ５～Ｔ１２。本组５例通过４个胸腔镜锁孔完成手术，３例经５个锁孔完成手术。１例患者术中出血达８００ ｍ１，血压控制不稳，因此输血４００ ｍ１，其余均未输血。２例患者术后出现伤口轻微疼痛，所有患者伤口均愈合良好，未出现气胸、呼吸道梗阻、胸壁皮肤麻木、肋间神经痛以及神经系统并发症。所有患者均于术后１个月复学。全部病例随访３～１２个月，平均６．５个月，平均矫正丢失率为８．３％，尚未发现内固定并发症。

我们认为，与传统开放前路和后路胸椎侧凸矫形手术一样，胸腔镜Ｅｃｌｉｐｓｅ矫形术同样有使特发性胸椎侧凸获得早期的满意矫形效果。但有手术时间长、难度大、适应证相对较少、医师过量接受Ｘ线幅射等缺点，其远期效果和并发症的评估尚待长期随访。